近日，山东省医疗保险事业中心《定点医疗机构医保服务工作动态》2023年第4期刊发了滨州市优抚医院《构筑医保基金三级监管模式 切实维护医保基金安全》，推广介绍市优抚医院医保基金管理工作经验。
近年来，滨州市优抚医院严格贯彻落实国家医保政策，以维护参保人员权益为出发点和落脚点，结合医院实际及发展需要，建立并完善各项医保制度，强化内部管理，不断创新工作思路，开展多种形式的医保基金监管自查工作，不断优化医保办事流程，提高服务能力与水平，获得了参保群众的一致好评。
医院建立了医保基金“三级监管”模式，成立了由党总支书记、院长担任主任，分管领导担任副主任，相关职能部门负责人为委员的医疗保险管理委员会、医保办和科室设置的医保基金检查小组，按照不同分工和职责开展医保基金监管工作。医保基金“三级监管”模式，强化了医保基金监管主体责任，将监管重点由事后监管向事前、事中监管前移，落实医保基金管理联动机制，进一步提高监管工作成效，确保在本院医保基金安全有效。
根据市医保局相关管理制度并结合医院工作实际，制定了《滨州市优抚医院医保基金规范使用标准》，涉及医疗、护理、检验影像、药剂等相关科室，包含收费标准、药品使用、检查治疗、进销存、DIP改革、住院病历、违规住院等7个大项36个小项。同时结合标准，配套设计并使用《住院患者医保基金检查登记表（医疗）（护理）》，不断提升医保标准化、规范化水平。
医院组织医保办、医务处、财务科、病案室等职能科室工作人员和临床骨干医护人员组成检查组，结合医院医疗现状，坚持问题导向、目标导向、效果导向，聚焦医保基金合规使用，突出医保违规风险点检查，通过全方位、多角度的专项检查，发现并指出各病区存在的薄弱环节，对不合理医保服务行为下发整改通知书，要求病区整改后形成书面报告，提升从业人员合理使用医保基金的意识。
医院围绕工作重点、亮点以及群众关注的热点开展多维度、多层面、常态化的政策培训，提升医保从业人员对国家相关政策的熟悉理解，加强对医保基金监管的各项要求认识，从而促使从业人员在医保管理过程中条理清晰、规范使用。定期组织临床、医技科室负责人进行自查自纠问题解析、常见医保违规使用行为和案例、法律法规及各项医保政策等方面的专题培训和警示教育，研究分析临床医疗行为中存在的问题和解决措施。
下一步，医院将立足于维护医保基金安全有效使用原则，通过顶层设计把舵定向，以多方协作方式加速巩固，加强监管团队能力建设，不断提升综合监管效能、强化基金风险防控。推动医疗服务更规范，医疗服务费用更合理，医保基金更安全有效地支付，参保人员得到精准医疗服务。
（供稿：院办支部 张铮 王岩磊）